北京市医保局通报参保人员违法违规典型案例

央视网消息【xī】：据北京市【shì】医保局，为筑牢医保基金【jīn】安【ān】全防线，营造社会关【guān】注并自觉维护医疗【liáo】保障基【jī】金安【ān】全的良好【hǎo】氛围，北【běi】京市医【yī】保局【jú】选取了近年来典型案【àn】例，涉【shè】及参保人【rén】员【yuán】通过【guò】伪造生存证明材料骗取医保待遇、开【kāi】具药品后【hòu】转卖骗保、冒名【míng】就医、社保【bǎo】卡外借他【tā】人使用【yòng】、使用本人社保卡为他人开【kāi】药等违法【fǎ】违规行为。这些行为严重扰乱了医疗保【bǎo】障管理秩序，危【wēi】害了广大人民【mín】群众的【de】切身利益，依【yī】法依规予以严惩。

北京【jīng】市医【yī】保局提醒每一家定点医疗【liáo】机构【gòu】、每一位【wèi】参保人员【yuán】，维护医保基金安全，事关你我，人人有责【zé】。

(资料图片仅供参考)

案例1：王某某伪造父亲生存证明等材料骗取医保待遇

2022年3月，大兴区医【yī】保局【jú】接到相关部门移送线索，反映社会化退休人员王【wáng】某之子【zǐ】王某【mǒu】某涉嫌伪造【zào】其父亲生存证明材料【liào】骗取医保待遇。经核【hé】查，王某某【mǒu】提供的其父【fù】亲生存证明等材【cái】料均系伪造。2005年【nián】1月【yuè】至【zhì】2021年8月期间，王某某在明知【zhī】其父【fù】亲已死亡的【de】情况下，领取【qǔ】医【yī】保待遇21000.35元，该行为【wéi】已涉嫌违法。

依据【jù】《中华人民共【gòng】和【hé】国社【shè】会【huì】保险法》第八十八条等规定【dìng】，医保【bǎo】部门将案件【jiàn】线索移送至公【gōng】安机关。截至目【mù】前，公安机关已开展【zhǎn】立案侦查，王某某在取保【bǎo】候审期间已将违规费【fèi】用全部交回【huí】。

案例2：密云区31人持本人或他人社保卡开药贩卖骗保

2020年7月，密云【yún】区医保局【jú】收【shōu】到【dào】举报线【xiàn】索，反映【yìng】马某某等人存在【zài】通过从多【duō】个个【gè】人手中【zhōng】收取药品后贩卖【mài】牟利的行为。医保部门接到举报后，及时移送公安机关，该案后由密云区公安【ān】分局立案【àn】侦【zhēn】查，医【yī】保部门积极配合公安机关开展个人【rén】约谈及调取就医数据等【děng】工【gōng】作。2021年8月【yuè】，依据《中华【huá】人民共【gòng】和国刑法》，密【mì】云区人民法院作出判决，马某某等人犯诈骗罪【zuì】，判处有期徒【tú】刑九个月至一年【nián】一个月不等【děng】，并【bìng】处罚金【jīn】人民币九千元【yuán】至一万元不【bú】等。

北京市【shì】医保【bǎo】局对密云区【qū】检察院【yuàn】于2021年【nián】7月至2023年1月【yuè】间移【yí】送的马某某等31人【rén】使用本人或【huò】他【tā】人社保卡开药贩卖骗保的行【háng】为【wéi】，依据【jù】《中华人民共【gòng】和国【guó】社会保险法》第八十八条【tiáo】的【de】规定，分别作出【chū】行政处罚决定，共收缴罚【fá】款1314332元，追回医保基金657166元。

案例3：冯某收集社保卡开药骗保

2021年【nián】2月，昌平区医保【bǎo】局收到线索，反映冯某收【shōu】集多张社保卡进行骗保。经昌平区医【yī】保局核【hé】查，冯某【mǒu】收集多张社保【bǎo】卡在昌【chāng】平某社区【qū】卫生服【fú】务站开取【qǔ】药品，涉嫌构成诈骗罪【zuì】。昌平【píng】区【qū】医保局将案【àn】件材料及线索【suǒ】信息移送公安机【jī】关处理。经【jīng】公安机关【guān】核查，2020年5月至2021年2月【yuè】，冯某在昌平区某社区【qū】卫生服务站多次编造【zào】帮助【zhù】亲【qīn】友代开药的【de】虚假理由，利用杨某【mǒu】、黄【huáng】某、徐某、宗某等人的社保卡开药，骗取医【yī】保基金12825.96元。

依据【jù】《中华人民共【gòng】和【hé】国刑法》，昌平区人民法院作【zuò】出判决，冯某犯诈骗【piàn】罪，判处有期徒刑一【yī】年，罚金人【rén】民币一万【wàn】元；在【zài】案【àn】扣押【yā】12825.96元发还昌平区医保局。

案例4：唐某某使用他人社保卡冒名就医

2022年10月【yuè】，北京市【shì】医保局接到海淀区医保局移送的案件线索。经调查，9-20至9-20期间，唐某某持他人【rén】社保卡冒【mào】名【míng】就医【yī】，骗【piàn】取医保【bǎo】基金4826.03元。调查中，唐某【mǒu】某如实【shí】陈述违法事实【shí】，主动退【tuì】回全部医【yī】保基金【jīn】损【sǔn】失。

依据《医【yī】疗【liáo】保障基金使用监督管理条例》第四十一条第二款的规定，对唐某【mǒu】某处【chù】以骗取医保基【jī】金金【jīn】额【é】1倍即4826.03元【yuán】罚【fá】款。

案例5：高某某使用他人社保卡冒名就医

2022年8月，北【běi】京市医【yī】保局在日【rì】常检查【chá】中发【fā】现，参保人高某某存在使【shǐ】用他人【rén】社保卡冒名就医的违法行为，共骗取【qǔ】医保基金3470.47元，此【cǐ】费用已【yǐ】退回。

依据《中【zhōng】华人民共和国【guó】社会保险法》第八十八条的规【guī】定，对【duì】高某某处以骗取【qǔ】医【yī】保基金金额2倍即【jí】6940.94元罚款。

案例6：刘某某使用他人社保卡冒名就医

2022年【nián】8月，北京市医【yī】保局【jú】在日常检查中发现，参保人刘某某存【cún】在使用他人社【shè】保卡冒名就【jiù】医【yī】的违法行为，共骗取医【yī】保基【jī】金2722.47元，此费用已退【tuì】回【huí】。

依据《中华人民共【gòng】和【hé】国社【shè】会保【bǎo】险法》第【dì】八十八条【tiáo】的规定【dìng】，对刘某某处以骗取医保基金金额2倍即5444.94元【yuán】罚款。

案例7：外借社保卡给亲属使用

2021年5月，西城区医保【bǎo】局接到举报线【xiàn】索，反映西城区【qū】参保人牛某将【jiāng】社保卡借给亲属【shǔ】看【kàn】病开药。西【xī】城【chéng】区医保【bǎo】局通过数据【jù】分析及调查核实，发现2016年1月至【zhì】2019年12月【yuè】，牛某将自己的社保卡借给其妻【qī】子的妹妹【mèi】看病开【kāi】药使【shǐ】用。经核【hé】查，涉及违规费用【yòng】132559.98元。

西城区医保局追回违【wéi】规费用，对参保人牛【niú】某予【yǔ】以【yǐ】停卡处理；为举报人申报举报【bào】奖励【lì】款13756元；此案【àn】移交公安机关处【chù】理。

案例8：外借社保卡给他人使用

2022年12月，海淀【diàn】区医【yī】保局通【tōng】过数据筛查，发现参保人李某【mǒu】某就【jiù】医情况存在异常。海淀区医保局【jú】通过调查，发现2019年【nián】3月至2021年9月期【qī】间，参保【bǎo】人李某某存在将本人社保【bǎo】卡借【jiè】给他人使【shǐ】用，使用本【běn】人社保卡为亲属、朋友开【kāi】药【yào】等违规行为。经核查【chá】，涉及违规【guī】费用7384.38元。

海淀区医保局追回违规费用，对参保人李某某予以停卡处理。

案例9：张某用社保卡为亲戚开药

2022年【nián】4月【yuè】，朝阳区【qū】医保局通过数【shù】据筛【shāi】查，发现参【cān】保人张某【mǒu】使用自己及其配偶社保卡给亲戚开药。朝阳区医保局【jú】通过调查，发现【xiàn】张某为某医药公司代表【biǎo】，2017年【nián】4月【yuè】至【zhì】2019年3月，为完成指标【biāo】业绩在定点医疗【liáo】机构拿自己及【jí】配偶【ǒu】社保【bǎo】卡开【kāi】取其所在公司药【yào】物【wù】给亲戚。经核查，共涉及违规费【fèi】用54450.32元。

朝阳区医保局追回违规费用，对参保人张某予以停卡处理。

案例10：刘某某用社保卡为邻居开药

2022年4月，东城区医保局通过数据筛查，发现参保人刘某【mǒu】某【mǒu】费【fèi】用异常。通过调查，发现刘某某违规使用社【shè】保【bǎo】卡给其邻居【jū】开【kāi】药。经核查，涉【shè】及【jí】违规【guī】费【fèi】用37437.62元。

东城区医保局追回违规费用，对参保人刘某某进行警示教育。

案例11：李某某委托他人代开药期间发生违规费用

2022年5月，东【dōng】城【chéng】区医保【bǎo】局通过数据筛查，发现参【cān】保人李某某费用【yòng】异常。通【tōng】过调查，发现李某某在委【wěi】托亲戚【qī】开药期间产生了违规医保【bǎo】费用【yòng】。经核查【chá】，其亲属用【yòng】李【lǐ】某某的社保卡【kǎ】开药【yào】，并【bìng】给李【lǐ】某某父母服用，涉及【jí】违规费用35005.4元。

东城区医保局追回违规费用，对参保人李某某进行警示教育。

(央视网)